Il nuovo modello di consenso informato
Cognome e Nome . . . . . . . .
Reparto . . . . . . .
N. Cartella clinica . . . . . .
Consenso Informato
In questi giorni il Dott. . . . . . . .
mi ha parlato della mia malattia: ho capito che . . . . . . . .
(medico . . . . . . . . .)
Le cure possibili e più efficaci sono queste:
a) . . . . . . . .
(medico . . . . . . .)
b) . . . . . . . .
(medico . . . . . . .)
c) . . . . . . . .
(medico . . . . . . .)
Tra queste possibilità io preferisco la cura con la lettera [ ].
Questo intervento medico potrebbe avere, però, anche delle conseguenze negative, cioè: . . . . . . . .
(medico . . . . . . .)
Penso però che con questa cura avrei un beneficio per la mia salute.
Perciò, dopo avere pensato a lungo, liberamente accetto [ ] – non accetto [ ] l’intervento medico che mi è stato spiegato, ed ho fiducia che anche il medico farà responsabilmente quanto gli è possibile per la mia salute.
Firma del paziente . . . . . Data . . . . .
Firma del medico . . . . . . Data . . . . .
© Piero Barberi – Milano 2000
Presentazione del nuovo testo: